Home / Sức Khỏe / Biến chứng mạn tính bệnh tiểu đường: phân loại & điều trị

Biến chứng mạn tính bệnh tiểu đường: phân loại & điều trị

/

Biến chứng mạn tính của bệnh tiểu đường bao gồm: bệnh lý võng mạc, bệnh cầu thận, bệnh thần kinh và tổn thương chân.

biến chứng mạn tính bệnh tiểu đường

Lưu ý: Thông tin trong bài viết chỉ mang giá trị tham khảo, không thay thế chuyên môn chữa bệnh của các bác sĩ chuyên ngành. Do cơ địa mỗi người một khác, nên người gặp biến chứng mạn tính bệnh tiểu đường sẽ cần pháp đồ điều trị phù hợp và tuyệt đối không tự ý chữa tại nhà.

Các bệnh tăng huyết áp, tắc mạch máu ở chi dưới, nhồi máu cơ tim, rối loạn mỡ máu… không phải là biến chứng trực tiếp của bệnh tiểu đường song lại là những bệnh hay gặp ở người tiểu đường và làm cho tiên lượng của bệnh tiểu đường trở nên xấu hơn nhiều lần (khoảng 80% số người mắc tiểu đường các nước phát triển tử vong vì các bệnh tim – mạch).

Biến chứng mạn tính của bệnh tiểu đường bao gồm: bệnh lý võng mạc do tiểu đường; bệnh cầu thận do tiểu đường; bệnh thần kinh do tiểu đường là những bệnh lý liên quan đến tổn thương mạch máu nhỏ.

1. Biến chứng bệnh võng mạc do tiểu đường

Bệnh võng mạc do tiểu đường là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở người lớn từ 20-74 tuổi. Tại thời điểm mới được chẩn đoán, đã có từ 10-20% số người mắc tiểu đường tuýp 2 có bệnh lý võng mạc do tiểu đường. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 và khoảng 60% bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 có bệnh lý võng mạc do tiểu đường.

Điều trị sớm và tích cực bệnh tiểu đường có thể giảm được nguy cơ bệnh lý võng mạc do tiểu đường từ 62-86% ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 và giảm được 25% biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2.

Bệnh không có triệu chứng ở giai đoạn đầu, ngay cả khi thị lực vẫn còn bình thường hoặc không có biểu hiện gì đặc biệt khi soi gương không có nghĩa là mắt vẫn còn “bình thường”, do vậy các khám nghiệm mắt cần phải thực hiện đều đặn (6-12 tháng/lần). Những rối loạn thị lực đầu tiên biểu hiện bằng nhìn mờ hoặc thấy “ruồi bay”. 

1.1. Phân loại theo các giai đoạn

Giai đoạn đầu: vi phình mạch, phù gai, xuất tiết nhẹ. Ở giai đoạn này, thị lực hầu như không bị ảnh hưởng.

Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: vùng thiếu máu, chảy máu lan toả, xuất tiết mạch, ổ như “đám bông”.

Bệnh võng mạc tăng sinh: tân tạo mạch máu, chảy máu dịch kính, bong võng mạc. Thị lực giảm nhanh chóng, nếu xuất huyết nhiều lần có thể dẫn đến mù hoàn toàn. Trong vòng 5 năm sau khi phát hiện có bệnh võng mạc tăng sinh: 43% bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 và 60% bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 sẽ bị mù.

1.2. Điều trị bệnh lý võng mạc

Quản lý đường máu và mỡ máu tốt (HbAlc < 6,5%) làm chậm xuất hiện tổn thương võng mạc do tiểu đường. Với người đường máu tăng cao lâu ngày và có biểu hiện bệnh lý võng mạc, phải đưa đường máu về bình thường một cách từ từ (sau 1-2 tháng), nếu làm giảm đường máu quá nhanh sẽ làm nặng lên bệnh võng mạc do tiểu đường.

Điều trị tăng huyết áp tích cực < 130/85mmHg làm giảm nguy cơ điều trị laser đáy mắt tới 34%.

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin, Dipyridamol, Ticlodipin) không có tác dụng phòng và chữa bệnh võng mạc do tiểu đường nhưng cũng không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc.

Quang đông bằng laser, phẫu thuật cắt dịch kính là những phương pháp thực sự có hiệu quả. Quang đông bằng laser có thể làm giảm nguy cơ mất thị lực trung bình tới 50%. Khi khám mắt cho bệnh nhân nếu có phù hoàng điểm, bệnh võng mạc tiền tăng sinh nặng, bệnh võng mạc tăng sinh cần phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm mắt có đủ kinh nghiệm và trang thiết bị cần thiết ngay vì điều trị laser đáy mắt sớm làm giảm được 50% nguy cơ mất thị lực nặng.

1.3. Đục thuỷ tinh thể

Đối với tiểu đường tuýp 1, đục thuỷ tinh thể có thể gặp 4-10% ở người trẻ tuổi: đục mờ dưới vỏ trong những giai đoạn đường máu tăng cao. Dạng đục thuỷ tinh thể này cũng có thể gặp trong bệnh lý tuyến cận giáp, xơ cứng bì, nhược cơ, do vậy khái niệm đục thuỷ tinh thể do tiểu đường vẫn còn được tranh luận thêm.

Khi bị nhiễm toan ceton, một số người có biểu hiện đục mờ thuỷ tinh thể thoáng qua và tự hết khi đường máu trở về bình thường, dạng đục thuỷ tinh thể này có thể do lắng đọng sorbitol.

Các dạng đục thuỷ tinh thể khác không có biểu hiện gì đặc hiệu cho bệnh tiểu đường nhưng thường gặp hơn và sớm hơn so với người không mắc tiểu đường. Nếu không mắc bệnh lý võng mạc do tiểu đường, đục thuỷ tinh thể có thể được mổ và thay thế tương tự như với người không mắc tiểu đường, nhất là với kỹ thuật hiện đại ngày nay. Tuy nhiên, đường máu cần được ổn định tốt (từ 6-10mmol/l).

Người tiểu đường có thể nhận thấy sự thay đổi thị lực cùng với sự lên xuống của đường máu. Khi đường máu tăng cao, người bệnh có biểu hiện cận thị, khi đường máu hạ thấp người bệnh chuyển sang viễn thị do sự thay đổi áp lực thẩm thấu trong mắt, chính vì vậy người mới được chẩn đoán tiểu đường thường hay gặp khó khăn khi đọc ở giai đoạn mới điều trị. Sự biến đổi thị lực này chỉ gây khó chịu cho bệnh nhân nhưng lành tính, khi đường máu ổn định tốt sức nhìn sẽ trở về bình thường.

1.4. Tăng nhãn áp

1.4.1. Tăng nhãn áp mạn tính thông thường

Tăng nhãn áp mạn tính thông thường gặp với tần suất cao hơn người không mắc tiểu đường, do vậy người tiểu đường cần được đo nhãn áp thường xuyên hơn và ngược lại, những người bị tăng nhãn áp cần được thử máu để chẩn đoán có bị tiểu đường hay không. Người tiểu đường bị tăng nhãn áp thông thường cần được kiểm soát chặt chẽ nhãn áp.

1.4.2. Tăng nhãn áp do tân mạch

Tăng nhãn áp do tân mạch là một bệnh lý nặng có tiên lượng xấu đến thị lực, căn nguyên do bệnh võng mạc tăng sinh nặng ở bệnh nhân tiểu đường. Việc điều trị loại tăng nhãn áp này còn có nhiều khó khăn và có tính chất tạm thời, điều cốt yếu là phòng ngừa tân mạch phát triển bằng cách chiếu tia laser trực tiếp vào nơi tổn thương hoặc tia laser vào toàn bộ đáy mắt. Điều trị nội khoa có thể có tác dụng cho một vài trường hợp.

1.5. Tổn thương dây thần kinh và cơ mắt

Dây thần kinh số 3, 4, 6 có thể bị tổn thương, trong đó thường gặp nhất là dây 6 và dây 3. Triệu chứng thường khởi phát đột ngột, hay đi kèm theo đau một bên ổ mắt hoặc vùng trán và liệt cơ vận nhãn tương ứng với dây thần kinh bị tổn thương. Bệnh nhân thường có triệu chứng nhìn đôi trừ khi có sụp mi mắt hoàn toàn. Tổn thương dây thần kinh mắt thường xảy ra ở bệnh nhân đã mắc bệnh lâu năm, nhưng đôi khi gặp cả trên người mới mắc bệnh. Nguyên nhân có thể do tắc không hoàn toàn mạch máu nuôi dưỡng dây thần kinh mắt liên quan.

Trong đa số trường hợp, liệt cơ vận nhãn là lành tính và có thể khỏi sau vài tháng nhưng bệnh có thể tái phát trên chính dây thần kinh đó hoặc trên các dây thần kinh sọ khác.

2. Biến chứng bệnh thận do tiểu đường

2.1. Nguyên nhân

Bệnh thận do tiểu đường được biểu hiện bằng sự có mặt của protein trong nước tiểu. Khoảng 20-30% số bệnh nhân tiểu đường có bệnh lý thận do tiểu đường. Bệnh thận do tiểu đường là nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển ở Mỹ và châu Âu, vì những nguyên nhân cơ bản sau

– Tỷ lệ người tiểu đường gia tăng.

– Người tiểu đường ngày nay có khả năng sống lâu hơn. 

Suy thận giai đoạn cuối do tiểu đường chiếm tới 40% số trường hợp mới mắc hàng năm của Mỹ và tiêu tốn tới 15,6 tỷ đôla Mỹ cho chăm sóc y tế tại nước này.

Với người tiểu đường tuýp 1, 10 năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng (có macroalbumin trong nước tiểu) khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ vào khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ.

Nhiều bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 biểu hiện bệnh thận rất sớm sau khi được chẩn đoán chứng tỏ tiểu đường đã tồn tại từ nhiều năm trước khi bệnh được phát hiện. Nếu không được điều trị đặc hiệu, khoảng 20-40% bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 có vi đạm niệu (microalbumin) sẽ xuất hiện bệnh thận rõ ràng, song sau 20 năm chỉ có khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối. Dù khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 ít hơn so với tiểu đường tuýp 1, song số lượng bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân tiểu đường tuýp 2.

Nguyên nhân thường gặp gây tử vong bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 là hệ quả của bệnh vi mạch tiểu đường (xơ hoá cầu thận Kimmelstiel Wilson) nhưng đồng thời cũng là do nhiễm khuẩn tái phát đường tiết niệu và viêm thận kẽ. 

Phân loại bệnh lý thận do tiểu đường được chia thành 5 giai đoạn sau:

Giai đoạnMức lọc cầu thậnProtein niệuHuyết ápTổ chức học
ITăngBình thường hoặc ít. Đái máu vi thểPhì đại đơn vị thận
IIBình thường tăngDày màng đáy cầu thận
IIIBình thườngMicroalbumin niệuXơ cầu thận
IVGiảmProtein niệuTăng xơ hóa cầu thận. Xơ mạch máu, cầu thận ít tưới máu
VSuy thận tiến triển (suy thận giai đoạn cuối)Protein niệu +/- Hội chứng thận hư↑↑Giống giai đoạn IV
Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận do tiểu đường

2.2. Diễn biến tự nhiên của bệnh thận do tiểu đường

2.2.1. Giai đoạn 1

– Tăng đường máu làm giãn mạch, tăng mức lọc cầu thận.

– Thận phì đại do tăng mức lọc cầu thận.

2.2.2. Giai đoạn 2

Thận tiếp tục phì đại do tăng mức lọc cầu thận, giai đoạn này không có triệu chứng.

2.2.3. Giai đoạn 3

Có microalbumin trong nước tiểu, tăng huyết áp. Nếu không điều trị đặc hiệu: 20-40% tiến triển đến bệnh thận rõ (có macroalbumin trong nước tiểu); 50% bệnh nhân có microalbumin có thể không tiến triển xấu.

2.2.4. Giai đoạn 4

Có macroalbumin trong nước tiểu. Mức lọc cầu thận giảm dần ước lượng khoảng 0,1 2,4ml/phút/tháng. Điều trị tốt trong giai đoạn này có thể làm chậm tiến triển đến suy thận, nhưng không làm cho chức năng thận trở về bình thường.

2.2.5. Giai đoạn 5

Sau 20 năm có bệnh thận rõ, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối (cần chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận).

2.3. Phương pháp xác định có microalbumin trong nước tiểu

2.3.1. Định lượng albumin/creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

– Bình thường < 30mg/g.

– Microalbumin niệu 30-299mg/g.

– Macroalbumin ≥ 300mg/g.

2.3.2. Định lượng albumin niệu/24 giờ

– Bình thường < 30mg/24 giờ.

– Microalbumin niệu 30-299mg/24 giờ.

– Macroalbumin > 300mg/24 giờ.

2.3.4. Định lượng albumin niệu theo thời gian

Lấy nước tiểu 4 giờ hoặc lấy qua đêm:

– Bình thường < 20mg/phút.

– Microalbumin niệu 20-199mg/phút.

– Macroalbumin > 200mg/phút.

Xác định bệnh nhân có bệnh thận do tiểu đường nếu 2/3 lần định lượng trong vòng 3-6 tháng có kết quả bất thường (vì mức bài tiết albumin có thể thay đổi tới 40% từ ngày này qua ngày khác do đó cần làm xét nghiệm nhiều lần trước khi kết luận.

Nếu chưa có điều kiện định lượng albumin niệu bằng sinh hóa, có thể dùng test thử nhanh (Micral test) cũng cho kết quả khá đặc hiệu (96%) và đáng tin cậy (94%). Vì lượng bài tiết albumin niệu thay đổi khá nhiều từ ngày này qua ngày khác, do vậy xác định có albumin niệu khi có ít nhất 2 trong 3 lần thử > 20mg/l (với test thử Micral test), sau đó xác định lại bằng định lượng sinh hóa với mẫu nước tiểu 24 giờ.

Tránh định lượng albumin niệu khi có các yếu tố làm tăng bài xuất albumin như:

– Đường máu đang tăng cao.

– Sau tập thể dục (trong vòng 24 giờ).

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Có máu trong nước tiểu.

– Tăng huyết áp nhiều.

– Suy tim sung huyết.

– Đang sốt cấp tính.

– Đang trong giai đoạn nhiễm toan ceton.

2.4. Điều trị và phòng tránh bệnh thận do tiểu đường

Dựa vào những nghiên cứu qua nhiều năm liên tục, các chuyên gia về tiểu đường khuyến cáo các bác sĩ và bệnh nhân cần phải:

– Điều chỉnh đường máu tốt (HbAlc < 6,5%). Nếu giảm 1% HbAlc sẽ giảm được 37% biến chứng mạch máu nhỏ.

– Giữ cho huyết áp tâm thu < 130mmHg. Không tự ý ngừng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp trở về bình thường nếu không có ý kiến của thầy thuốc.

– Khi có microalbumin trong nước tiểu nếu dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin sẽ giúp cho những người có bệnh thận giai đoạn đầu chậm tiến triển đến bệnh thận rõ ràng và suy thận (xem thêm phần thuốc điều trị tăng huyết áp).

– Chế độ ăn hạn chế chất đạm 0,8g/kg/ngày, giảm muối.

– Phòng tránh và điều trị tốt nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

3. Biến chứng thần kinh của bệnh tiểu đường

Bệnh thần kinh do tiểu đường gặp khá phổ biến, ước tính chừng 30% bệnh nhân có biểu hiện biến chứng này. 7,5% bệnh nhân tiểu đường mới được chẩn đoán đã có bệnh thần kinh do tiểu đường, sau 25 năm mắc bệnh có khoảng 50% số bệnh nhân tiểu đường có biểu hiện bệnh lý thần kinh do tiểu đường.

3.1. Phân loại

Bệnh thần kinh do tiểu đường biểu hiện đa dạng thường được phân chia thành 5 hội chứng lớn sau:

Bệnh nhiều dây thần kinh: tổn thương không đối xứng, lan tỏa nhiều dây thần kinh ngoại vi biểu hiện đau và rối loạn cảm giác.

Bệnh đơn dây thần kinh: tổn thương duy nhất một dây thần kinh hoặc nhánh thần kinh đó.

Bệnh thần kinh vận động gốc chi: do thiếu máu dẫn đến thoái hoá sợi trục và mất myelin nặng từng đoạn đám rối và rễ thần kinh thắt lưng cùng.

– Viêm đa dây thần kinh: tổn thương đồng thời hoặc kế tiếp nhau nhiều dây thần kinh có tính chất đối xứng biểu hiện bằng:

3.2. Triệu chứng

Cảm giác đau thường tăng lên về đêm ở chân, tay hoặc cá biệt ở vùng bụng – ngực. Cảm giác đau như cắt, như bị bỏng, đau nhiều khi gây nên chứng trầm cảm phản ứng và chán ăn dẫn đến suy mòn dễ nhầm với ung thư. Điều trị bằng tiêm insulin và thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt cho thể tổn thương này.

Viêm đa dây thần kinh có thể biểu hiện bằng rối loạn cảm giác như cảm giác kiến bò, cảm giác ngứa, cảm giác lạnh chi hoặc cảm giác nóng chi.

Khám xét có thể thấy bệnh nhân giảm hoặc mất cảm giác hoặc ngược lại tăng cảm giác đau dù chỉ cọ xát nhẹ với đường chỉ may trên quần áo. Giảm hoặc mất cảm giác rung (khám bằng âm thoa), giảm hoặc mất cảm giác áp lực (khám bằng sợi dây nylon chuẩn), mất phản xạ tư thế khiến bệnh nhân khó giữ được tư thế đứng, đi lại khó khăn (dáng đi loạng choạng). Tổn thương thần kinh do tiểu đường cũng có thể gây nên bệnh teo cơ nhất là ở các khoảng giữa cơ bàn tay, chân.

3.3. Bệnh thần kinh thực vật

Biểu hiện rối loạn hoạt động các cơ quan như hệ sinh dục (liệt dương), hệ tiết niệu (liệt bàng quang), hệ tiêu hóa (liệt dạ dày, đi ngoài), rối loạn vận mạch và tiết mồ hôi, tổn thương da – xương (loét bàn chân, viêm xương).

Mắt: rối loạn điều tiết đồng tử.

Tim mạch: mạch nhanh khi nghỉ ngơi, giảm thay đổi nhịp tim, hạ huyết áp tư thế, nhồi máu cơ tim không đau.

Đường tiêu hoá: kém ăn, cảm giác ăn chóng no, nôn, cảm giác khó chịu vùng thượng vị, liệt dạ dày (cảm giác đầy) chậm tiêu hóa thức ăn nhiều khi gây hạ đường huyết sau ăn, táo bón và đi ngoài phân lỏng xen kẽ nhau.

Hệ tiết niệu, sinh dục: khó đi tiểu, bàng quang mất trương lực (sau tiểu tiện vẫn còn cảm giác có nước tiểu trong bàng quang), giãn bàng quang ứ nước tiểu tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu; giảm cương dương vật.

Da: rối loạn tiết mồ hôi (da khô, teo da: dùng mỡ làm ẩm da như mỡ Ellgy hoặc Bridge Heel Baum).

Rối loạn tiết hormon đối kháng trong trường hợp hạ đường huyết: các triệu chứng như vã mồ hôi; tim đập nhanh; cảm giác đói… thường mờ nhạt và đường máu tăng lên chậm.

3.4. Điều trị bệnh thần kinh do tiểu đường

Điều trị triệu chứng, khi dị cảm đau dùng carbamazepin (200400mg/ngày) hoặc thuốc chống trầm cảm cấu trúc 3 vòng (Amitriptylin 12,5-50mg/ngày) có thể có tác dụng trong 50% trường hợp. Điều quan trọng là giữ đường máu ổn định tốt có thể giảm được 50% nguy cơ mắc biến chứng thần kinh do tiểu đường.

4. Biến chứng tiểu đường ở chân

4.1. Chẩn đoán

Về phương diện bệnh lý, biến chứng tiểu đường ở chân là hệ quả phối hợp của bệnh lý mạch máu và hoặc bệnh lý thần kinh với khuynh hướng nhiễm khuẩn. Về điều trị, cần phải phân tách nguyên nhân là do thần kinh hay do thiếu máu.

Do tổn thương thần kinhChẩn đoánDo thiếu máu
Đau ban đêm, cảm giác tê cóng. Da hồng, dày sừng, hoại tử nơi đè ép không đau.Hỏi bệnh, thăm khámĐau khi gắng sức, sau đau cả khi nghỉ ngơi. Teo da, da tái, loét da.
Da khô, nóng, còn mạch đập.SờBàn chân, ngón chân lạnh, không có mạch đập.
Giảm cảm giác rung. Áp lực Doppler > đoán 60mmHg. Chẩn đoán cơ sởCảm giác rung bình thường. Áp lực Doppler < 60 mmHg.
Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tổn thương chân do tiểu đường

4.2. Phòng bệnh

Cân bằng đường máu tốt, giày dép thích hợp, thậm chí đi giày chỉnh hình, tránh tổn thương và bị chèn ép, cần chuyên gia chuyên chăm sóc bàn chân (cắt móng chân, gọt mỏng chai chân) theo dõi bàn chân thường xuyên.

4.3. Điều trị (bác sĩ cần có đủ kinh nghiệm)

– Tổn thương chủ yếu do thần kinh: giải phóng hoàn toàn điểm tì đè (giày chỉnh hình); nếu có nhiễm khuẩn: nghỉ ngơi, kháng sinh, cắt lọc tổ chức hoại tử, gọt mỏng chai chân, có khi phải cắt cụt một cách tiết kiệm xương bị tổn thương.

–  Tổn thương chủ yếu do thiếu máu: tránh mất nước, thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin 75-325mg/ngày viên Aspirin 100mg); nong mạch qua da, mở nạo vét mạch; tạo cầu nối. Cắt cụt chi khi không còn giải pháp nào khác.

This div height required for enabling the sticky sidebar
error: Content is protected !!
Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views : Ad Clicks : Ad Views :